Een fout genoteerde lichaamstemperatuur, een meting die nooit is gedaan en een arts die zich voordeed als iets wat hij niet was. Dat is wat de familie van Suzanne de Vries aantrof toen zij wilde weten hoe het onderzoek naar haar overlijden in de gevangenis was verlopen. Ruim vier jaar later krijgt de familie erkenning: het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft op 28 oktober 2026 de arts die haar lijkschouw verrichtte, doorgehaald in het BIG-register.
De familie van Suzanne de Vries werd in de procedure bijgestaan door mr. H.J. Oosterhagen en mr. H.L. Hendriks.
Een schouw door de verkeerde arts
Suzanne de Vries werd op 24 maart 2022 levenloos aangetroffen in haar cel. De arts die de lijkschouw verrichtte, ondertekende het schouwverslag als “forensisch arts in opleiding”.
Een deskundige die later in opdracht van de rechtbank onderzoek deed, constateerde dat het verslag onvolledig was en evidente fouten bevatte, onder meer in de lichaamstemperatuur en het geschatte tijdstip van overlijden.
Mr. H.J. Oosterhagen en mr. H.L. Hendriks voerden aan dat de arts niet bevoegd was de schouw te verrichten en dat het verslag onverklaarbare onzorgvuldigheden bevatte.
Toen de arts bij het Regionaal Tuchtcollege verklaarde wel in opleiding te zijn geweest, werd de klacht op basis daarvan aangepast. In hoger beroep lieten de advocaten zien dat die aanpassing op misleidende informatie berustte. Zij vroegen het college daarom de oorspronkelijke klacht te beoordelen.
Arts verzweeg cruciale e-mail
Het Regionaal Tuchtcollege verklaarde de klacht deels gegrond, maar legde geen maatregel op. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt veel strenger.
De opleiding van de arts was al in maart 2021 beëindigd wegens “niet-opleidbaarheid”, en dat wist hij. Bij het Regionaal Tuchtcollege legde hij alleen een e-mail over die zijn standpunt leek te steunen. Een e-mail van een dag later, waaruit het tegendeel bleek, hield hij achter. Daarmee heeft hij volgens het college zowel de familie als de tuchtrechter misleid.
Bovendien had hij deze schouw ook als arts in opleiding niet mogen doen. Een overlijden in detentie geldt als complexe lijkschouw, en daarvoor ontbraken hem de vereiste bekwaamheidsverklaringen.
Onzorgvuldig schouwverslag
Ook het schouwverslag zelf deugde niet. De arts verklaarde wisselend over hoe hij de lichaamstemperatuur had gemeten en mat de omgevingstemperatuur niet, terwijl dat wel moet. Daardoor is zijn schatting van het tijdstip van overlijden niet zorgvuldig tot stand gekomen.
Het college erkent dat het voor de familie moeilijk is dat nu niet meer vast te stellen is wanneer Suzanne de Vries precies is overleden.
Doorhaling: de zwaarste maatregel
Het college rekent het de arts zwaar aan dat hij zich willens en wetens als arts in opleiding heeft voorgedaan, juist bij het overlijden van iemand die aan de staat was toevertrouwd. Hij toonde geen enkel inzicht in zijn handelen en was eerder al voorwaardelijk geschorst.
Het college acht de kans op herhaling groot en oordeelt unaniem dat doorhaling in het BIG-register de enige passende maatregel is.
Erkenning voor de familie
Voor de familie van Suzanne de Vries betekent de uitspraak erkenning dat het onderzoek naar haar overlijden niet is verlopen zoals het had gemoeten.